患有焦虑抑郁障碍的癫痫患者能否使用抗抑郁药？

                                     转自“癫痫前沿期刊”

    心境及焦虑障碍是癫痫患者（patients with epilepsy, PWE）最常见的并发症，终生患病率为30-35%。按照常理，这一人群应经常使用抗抑郁药治疗抑郁及焦虑，然而实际情况却并非如此：不少医生常错误地认为，抗抑郁药可引起癫痫发作，进而避免处方此类药物。

    那么，抗抑郁药对于癫痫患者是否真的如此危险呢？针对这一问题，Andres M. Kanner博士对有关抗抑郁药与癫痫的研究进行了总结回顾，并提出抗抑郁药用于PWE时的注意事项及建议，研究5月25日发表于Epilepsy & Behavior，以下为内容要点：

抗抑郁药真的具有致痫效应吗？

    抗抑郁药的“致痫效应”是临床实践中最常见的误解之一，对很多医生的临床决策构成了阻碍。事实上，大多数抗抑郁药仅在很高的剂量下方与癫痫发作有关：研究显示，导致癫痫发作的西酞普兰最小剂量为400mg。小鼠海马灌注试验也显示，毛果芸香碱胞外浓度高于基线900%时才升高癫痫发作风险。

    癫痫患者常共病焦虑、抑郁及潜在的精神障碍，这些本身就是癫痫发作的危险因素。癫痫与精神疾病之间存在双向关联，研究已表明原发心境及焦虑障碍患者罹患癫痫的风险可升高2-7倍。因此，正在接受抗抑郁药治疗者出现癫痫发作可能是疾病的自然过程，而非医源性。

    研究显示，相比于安慰剂，有四种抗抑郁药与癫痫发作风险的升高相关，分别为氯米帕明（0.5-4.8%，呈剂量依赖性）、安非他酮 （1-12.2%，呈剂量依赖性）、阿莫沙平、马普替林（15.6%，呈剂量依赖性）。除了上述4种药物，其他抗抑郁药在治疗剂量下对PWE是安全的。

抗抑郁药是否具有抗癫痫潜力？

    若干试验已表明，SSRIs不但无致痫风险，还具有抗癫痫作用。SSRIs及SNRIs的主要药效学目的是增加突触单胺类神经递质浓度，特别是 5-HT及NE。已有癫痫动物模型及正电子发射断层扫描（PET）研究探讨了5-HT在癫痫发作中的作用。氟西汀、西酞普兰、舍曲林引起的5-HT水平升 高可降低剂量依赖性癫痫发作的频率，而5-HT前体（5-HTP）已被证实在与MAOIs结合时具有抗惊厥作用。Prendiville等的试验也发现，5-HT受体激动剂具有预防局灶性癫痫发作的作用。

5-HT介导了抗癫痫药物（AEDs）的抗癫痫作用？

    针对癫痫遗传倾向小鼠（GEPR）的研究显示，使用第一及第二代抗癫痫药物，如苯妥英、卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、奥卡西平及唑尼沙胺后，细胞外5-HT浓度升高。Yan等的GEPR试验发现，卡马西平的抗惊厥作用可被5-HT消耗性药物所抑制。其他研究也发现奥卡西平的抗癫痫作用与5- HT及DA的胞外浓度升高有关。此外，小鼠模型试验发现，SSRIs如氟西汀可增强苯妥英、卡马西平及苯巴比妥的抗惊厥作用。

抗抑郁药用于PWE时的注意事项

    针对PWE开始任何精神科药物治疗前，必须明确：

① 患者的精神症状可能是抗癫痫药物本身（如巴比妥类、苯二氮䓬、托吡酯、左乙拉西坦、唑尼沙胺、氨己烯酸、噻加宾、吡仑帕奈）所导致的；

② 抗癫痫药物潜在的抗焦虑作用（如普瑞巴林及加巴喷丁）和/或心境稳定作用（如丙戊酸、卡马西平、奥卡新平、拉莫三嗪）可暂时缓解潜在的焦虑/抑郁症状，停药后可能再次出现；

③ 与癫痫发作密切相关的、癫痫发作前/中/后的精神症状，此类症状对抗抑郁药物治疗无应答。

总结

    在治疗剂量下，SSRIs及SNRIs用于治疗PWE抑郁及焦虑障碍时是安全的。抗抑郁药达到中毒剂量时可引起癫痫发作，在治疗剂量下有致痫作用的抗抑郁药只有四种：氯米帕明、安非他酮、阿莫沙平、马普替林。因此，这四种药物应谨慎用于PWE。