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美国神经专家综述:妊娠期癫痫的管理

                                                           转自“蒲公英E站”


    前言

    妊娠期癫痫患者不仅需仔细选择抗癫痫药物(AEDs)的类型,还需考虑剂量问题,以降低潜在的不良反应风险,控制癫痫发作频率,保障母亲和胎儿的健康。目前已有大量的临床试验研究了AEDs对妊娠期癫痫患者和胎儿的风险。2015年10月,来自美国的Voinescu PE等专家在《EXPERT REV NEUROTHER》杂志发表了一篇综述,对近期相关临床研究结果进行了论述。

                                                               妊娠、癫痫和AEDs三者的关系

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   妊娠对癫痫的影响

    研究表明,尽管有一小部分妊娠期癫痫患者发作频率显著变化,但整体发作频率无变化。

    此外,与局灶性癫痫患者相比,全面性癫痫患者妊娠期无发作率显著增高,局灶性癫痫患者妊娠期有两个癫痫发作峰值,分别是第2个月到第3个月和第6个月,但分娩前后3天的整体发作率最高。

    妊娠前癫痫发作频率是妊娠期癫痫发作的最佳预测因素,妊娠前9个月到1年内无癫痫发作患者,妊娠期无发作的概率为84-92%,而妊娠前1个月癫痫发作的患者,妊娠期发作风险可增加15倍。

    癫痫患者的发作频率在妊娠期可以被很多变化改变:如包括激素在内的生理变化,药物吸收、分布、代谢和排泄的变化(AEDs药代动力学变化),调整社会心理以面对新的压力和睡眠不足时癫痫发作阈值的降低。另一项重要因素是因患者怀疑AEDs对胎儿有害而导致的依从性变差。

    癫痫对妊娠的影响

    研究表明,不使用AEDs药物的女性癫痫患者胎儿严重先天畸形发生率与一般人群相当,而使用AEDs药物可使发生率提高2-3倍。此外,与接受AEDs药物的患者相比,不接受AEDs药物治疗的患者妊娠期癫痫发作频率显著增加。与非癫痫患者相比,癫痫患者妊娠期死亡率可增加10倍。

    AEDs控制妊娠患者癫痫发作时的影响

    育龄期女性选择AEDs药物时应考虑以下几方面:致畸性,新生儿结局(出生体重、头围、APGAR评分、新生儿ICU等),产科结局(早产、剖腹产率等),长期神经发育影响(IQ、语言和非语言能力、记忆力、行为和任何自闭症倾向)。

    癫痫发作控制至关重要,妊娠前发作得到控制是妊娠期癫痫发作控制良好的最佳预测因素,因此,癫痫患者在妊娠前就应作出最佳的药物选择。

    当评估妊娠期严重先天畸形发生风险时,除了考虑AEDs的使用外,基因组成也是一项重要因素,研究表明,亲代有严重先天畸形史可使风险升高超过4倍,而有胎儿畸形史可使风险升高15倍之多。

    一项回顾性分析显示,对于所有AEDs的单药治疗,血药浓度下降到基线的65%以下时,癫痫发作频率均显著增加,因此对于改变妊娠期药代动力学参数的AEDs药物,应对其血药浓度进行密切监测并调整剂量。

妊娠期患者使用不同AEDs的药代动力学变化及癫痫控制疗效

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    单药治疗与多药治疗

    最新的研究对“单药治疗总是优于多药治疗”的观点提出了挑战,但很多合并用药方案仍缺乏有效的临床数据支持。如果一定需要多药治疗,方案中最好不要包括丙戊酸和托吡酯。

    专家建议

    从严重先天畸形发生率和新生儿神经发育结局来看,左乙拉西坦和拉莫三嗪是目前最安全的药物,其次为卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠和苯巴比妥。尽管加巴喷丁和唑尼沙胺的严重先天畸形风险较低,但因目前临床数据有限,无法对其安全性进行准确的排序,特别是唑尼沙胺可能会增加小于胎龄儿发生率。由于托吡酯会增加严重先天畸形、低体重儿和神经发育问题,因此需要谨慎使用。丙戊酸是治疗妊娠期癫痫患者的最后选择,因其可影响新生儿结局并对长期神经发育产生不利影响,包括增加自闭症发生率等,仅在其他AEDs药物治疗失败后使用。

    结论

    对于妊娠期癫痫患者,左乙拉西坦和拉莫三嗪是最安全的药物。且可考虑多药治疗,但应避免使用丙戊酸和托吡酯。



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