第二日（12-04）
癫痫专家的数量和地区分布是导致癫痫患者不能及时获得专业化、个体化护理的主要原因。很多社区服务者未受到正规培训，无法为癫痫患者提供针对性的服务。本次研讨会主要介绍了两种适用于癫痫的公共卫生干预措施（扩展社区卫生成果项目和社区卫生工作者，即ECHO项目和CHW），旨在让受过培训的专业人员为癫痫患者提供专业的、以患者为中心的护理。本场研讨会的主席为Rosemarie Kobau，共有三位讲者进行了分享。
Susan McDonald主要介绍了使用ECHO项目远程监测模型为美国中西部地区初级保健提供者提升癫痫培训能力。EHCO项目是由新墨西哥大学的Sanjeev Arora博士创立的，癫痫患者由于其复杂的身体状况需要特殊护理，然而在许多地区没有足够的专业人员为他们提供专业、恰当的护理。ECHO项目通过培训初级保健医生（PCP）为癫痫患者提供针对性的护理，从而满足更多患者的需要，使癫痫不再成为棘手的问题。该项目评估结果显示：癫痫/神经病学领域的ECHO项目成功地对PCP进行了癫痫方面的培训，并发现将癫痫与其他神经病学主题相结合的方式能够有效地引起PCP的兴趣；同时该项目也提高了PCP对于某些专业问题的管理信心，同时能够识别哪些患者需要进一步转诊到专业的门诊/医院就诊。
Elaine Kiriakopoulos主要介绍了通过扩展社区卫生工作者的能力来改善新英格兰癫痫患者的健康及社交。她指出癫痫面临诸多医疗及社会方面的挑战，传统诊所、转诊模式及治疗流程存在诸多局限性，鉴于此她提出应如何改善这一现状。她主要描述了经过培训的非传统卫生服务提供者在癫痫临床和社区护理中的重要性，并讨论了需要多部门合作伙伴的参与来努力改进癫痫的护理模式。她从三个方面展开介绍：癫痫和自我管理的社区培训、CHW整合到癫痫中心团队的模型、解决神经病学诊所中健康的社会决定因素。Elaine Kiriakopoulos表示该项目的关键在于通过社区癫痫培训及CHW在癫痫临床中的整合达到重新构建护理途径及伙伴关系，确保有能力的社区工作者帮助弱势群体，改善癫痫患者的预后。
Ross Shegog介绍了一种管理信息决策支持癫痫工具（MINDSET），该工具为德克萨斯州的癫痫患者提供以社区卫生工作者介导的、有效的、可扩展的和可持续的自我管理。他首先提出一个假设：与那些接受了没有CHW支持的常规护理的癫痫患者相比，在癫痫基金会神经病诊所就诊中接受了有CHW支持的常规护理的癫痫患者（PWE）将显著增加癫痫自我管理（ESM）的知识、癫痫自我管理的能力及癫痫自我管理的实施，降低癫痫发作频率，提高生活质量。接着他具体描述了通过三阶段逐步实施CHW的方法：癫痫基金会（EF）组织、CHW培训、CHW通过MINDSET指导患者。最后得出结论：基于理论的分阶段过程（包括能力建设、培训和实施）为EF诊所实施CHW提供了一种方法；整合的移动健康（mHealth）决策支持对CHW来说是可接受的，并有可能为CHW指导、评估、支持、教育和连接癫痫患者（PWE）提供一个框架，从而达到护理标准并保持护理的保真度。
本场以病例个案开始：70岁的老年男性在当地家装店第一次出现强直性阵挛发作。脑电图显示左额叶尖波， MRI提示为左额叶的旧血管损伤。在接受治疗后，六个月内再无发作。但在癫痫诊所就诊时，老人表示自癫痫发作以来，他再没有去过那家装店。他意识到自癫痫发作后一个月，他减少了在外的时间因为他担心自己会在公共场合时发生癫痫。
癫痫焦虑的特定与非特定特点
大约30%的癫痫患者患有典型的焦虑症；而特定的焦虑症状如癫痫发作的预期焦虑可能更加频繁。总体而言，癫痫焦虑往往更复杂，因为涉及到更多的影响因素（如生活质量的降低、频繁的癫痫发作及抗癫痫药物的副作用等）。我们都知道，癫痫焦虑有三种类型（发作前焦虑、发作间焦虑及发作后焦虑），这三种类型可能同时出现在同一个患者身上。Hingray博士建议在帮助癫痫焦虑患者时，应首先确定患者经历到的焦虑是否与癫痫发作有关。如果是围发作期（peri-ictal）焦虑，需确定焦虑发生于哪一个时间段。根据临床经验，我们会发现患者和患者家属都能发现患者在情绪上的先兆，通常是在癫痫发作的前几日。如果是发作期（inter-ictal）焦虑，需要确定是否有医源性原因，之后会基于症状的表现进行更细分的诊断。
Hingray博士总结癫痫前后的焦虑症状有各自的特点。例如，发作前期具备先兆的预警特点，而发作后期患者通常经验到抑郁相关的症状。同时，Hingray博士指出，发作性焦虑和惊恐发作是不同的；且对普通发作期焦虑（根据DSM5诊断）与癫痫发作期焦虑进行了细致的比较。另一方面，Hingray博士就癫痫发作恐惧症、癫痫恐慌症及癫痫社交恐惧症状进行了总结。
基于癫痫表征的精神类别诊断
Jay Salpekar博士解释了基于癫痫的表征而导致焦虑的不同以及特定的精神类别诊断；同时对特定类别的癫痫的焦虑治疗进行了区别，并对焦虑在家庭关系中的影响进行了说明。
首先，癫痫与焦虑二者间具备相似性（症状重叠）与连结点，例如颞叶癫痫发作通常与焦虑和情绪相关，预期癫痫焦虑及癫痫与焦虑之间的双向关系。总体而言，癫痫患者共患焦虑症和抑郁症的患病率介于10%—33%之间。Salpekar博士观察到他的病人里20%的癫痫患者有自杀的意向。
图1 杏仁核扮演的角色
杏仁核在癫痫发作中扮演的角色（图1），事实证明杏仁核是癫痫发作的常见焦点。另一方面，癫痫发作阈值受许多因素的影响，其中包括压力。研究表明，让人有压力的情景更容易让个体经验到癫痫发作，正如我们知道的，神经元兴奋性、生理的昼夜节律、节律性成熟都因早期生活压力而发生改变，同样的，杏仁核大小也会根据早期生活压力而发生变化。另一方面，压力在某种程度上唤醒了下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）及其反馈循环。考虑到大脑、身体的运作模式及不同类型的信号（可减少或增强HPA轴的影响），我们假设当这些运作机制出错时，在某个边缘处即会发生焦虑和癫痫。
Salpekar博士总结了焦虑症图谱（广泛性焦虑、分离焦虑症、社交焦虑症及惊恐症）以展现各类型焦虑症与癫痫焦虑症的相关性或相似性；例如研究表明（Torta 1999）66%的癫痫患者有焦虑症状；10-25%的癫痫患者共患焦虑症。另一研究（Russ 2012）表明17%癫痫儿童有焦虑症状，是非癫痫儿童的五倍。最后，Salpekar博士提倡使用多元化的治疗方案（例如认知行为疗法、药物治疗）帮助癫痫焦虑的患者，抗癫痫药物或许有同时治疗癫痫和焦虑的双重疗效。
筛查癫痫焦虑的工具
医院焦虑抑郁量表（HADS）对癫痫患者的适用性存在一定的局限（例如敏感度和特异性）；广泛性焦虑量表（GAD-7）虽然在癫痫中得到了小部分的验证，但主要是在患有广泛性焦虑症的患者身上。而广泛性焦虑量表的一些内容存在与癫痫现象重叠的问题（例如癫痫发作）。基于此, Amelia J.Scott博士设计了针对癫痫焦虑的评估工具。该研究包括了定性与定量的研究。首先是对癫痫患者进行定性访谈，以真正了解他们的焦虑经历（具体过程见图2）。
图2 焦虑评估的具体流程
最终，Scott博士设计出包括了18项评估条目的癫痫焦虑综合征测量图以侧重于帮助专业人士真正了解到癫痫焦虑患者的经历。这一详尽的量表尤其适用于神经心理学家的问诊需求。为节省时间，研究人员也设计了简洁版的测量图。这个工具可用作简短的癫痫焦虑筛查器，可以在候诊室里与抑郁筛查量表一起使用。在通过工具确定了阳性的癫痫患者后，Gandy博士建议需采用整合式的治疗方案（例如精神健康护理、线上咨询等）进行下一步的治疗。Gandy博士详细介绍了针对癫痫患者进行的线上认知行为疗法（CBT）的过程及疗效，并强调癫痫患者通常存在认知障碍，而认知行为疗法在情绪和认知两个层面都可以为此类患者带来帮助。
癫痫持续状态（SE）具有高死亡率和高发病，潜在病因是影响其预后的主要因素。局灶性癫痫持续状态（FSE）可表现为多种临床发作类型或无明显临床表现。现有的科学证据尚不足以证明FSE与全身性癫痫持续状态在药物治疗上的区别，诊断和治疗FSE仍然面临巨大挑战。
FSE的病理生理学
Aristea Galanopoulou博士介绍了两种诱发SE的动物模型：①以边缘系统为中心，连续局部电刺激海马，停止电刺激后癫痫持续状态持续存在，并且可能复发；②利用较短刺激周期对穿质通路进行刺激，尽管此方法刺激是单侧的，但当观察小鼠激活脑区时发现双侧均有参与，尤其是在海马、杏仁核等边缘系统区域。讲者由此引出Marco de Cotis博士在其文章中对不同的动物模型FSE病理特征的描述，包括神经元损失（海马、边缘系统）、NeuN蛋白表达降低、苔藓纤维出芽等。讲者介绍了和Villa Verde博士使用海马内注射红藻氨酸建立的局灶进展到双侧的SE模型，发现病理改变仅限于一侧 ；提前注射安定能明显降低癫痫发作和病理损害，表明SE的局限性可能由特定的病理基础决定，表现出的不对称性和局灶性可能是潜在病理的综合体现。最后讲者介绍了GABA受体和谷氨酸能受体在其中的作用，并提出联合靶向治疗以恢复这些信号传导异常可能更有效终止SE。
总的来说，FSE的病理生理是多因素的，并且可能具有阶段特异性，癫痫发作可能加重局灶性病理，有效和及时的治疗可能限制/预防潜在的病理学改变。而年龄、性别和部位可能改变SE表现和潜在的治疗选择。
FSE的脑电模式
目前已提出多种 EEG 标准可用于诊断非惊厥性癫痫持续状态 （NCSE），但都没有经过临床验证。Sandor Beniczky博士详细地介绍了在萨尔茨堡提出的NCSE脑电图标准（以下简称为萨尔茨堡标准）及他与同事为验证诊断准确性而进行的一项回顾性研究。Sandor Beniczky博士特别强调了痫样放电频率、典型的时空演变和症状学在诊断中的重要性。当患者存在严重脑病时常出现机电解离，尽管此时大脑持续放电，但仅产生细微的运动现象。但是这种细微的运动现象也可由药物引起，此时EEG显得尤为重要。Sandor Beniczky博士及其同事使用丹麦和奥地利三个临床中心患者的脑电图记录进行了回顾性的诊断准确性研究，发现萨尔茨堡NCSE诊断标准具有较高的准确率（灵敏度为97.7%，特异性为89.6%）和良好的一致性，适合在临床实践中实施。
FSE的症状学
Jaideep Kapur博士认为FSE涉及神经网络的紊乱，而不应仅考虑它的起始点。讲者通过对多个病例的讲述引出自己的观点——整个神经网络都受到癫痫的影响，而癫痫通过这个神经网络发展，导致引起逆行性失忆。Jaideep Kapur博士认为痫性发作常常通过原有的功能通路从局灶传播至大脑皮层，并以海马起始的SE为例绘制了癫痫沿着记忆通路传播的路径。
多年来，癫痫一直是作为研究人类认知的模型。近来，人们已经意识到，与癫痫发作相比，认知与情感功能障碍对癫痫患者的生活质量和幸福感的影响有时是更大的。多项研究表明，不同患者在认知和情感功能障碍方面存在显著的个体差异，并且研究领域已经有新的方法对这类可变性进行描述，且对产生功能障碍的机制进行确立。
Anny Reyes博士对认知表型以及对临床护理研究的影响进行了分享，他提出癫痫认知的研究已发生了范式上的转变（paradigm shift），并回顾了可用于表型方法的研究以研究与认知合并症和癫痫相关的潜在病理。最后以表型分析的临床效用及未来的研究方向。众所周知，癫痫通常与明显的认知障碍和行为合并症相关。同时，病变模型一直以来是研究癫痫认知与行为并发症的主要方法（图3）。
图3 病变模型
该模型假设认知与行为变化仅限于癫痫发作，而该假设产生了特定于综合征的认知概况。例如，颞叶癫痫患者被认为存在记忆障碍，而额叶患者被认为存在执行功能障碍。事实是，在不同类型的癫痫症中所观察到的认知缺陷比病变模型的假设基础更为广泛和普遍。
Rayes博士提出，以上提出的新范式对癫痫影像学研究具有重要意义（图3）。在传统的病灶模型中，通常所有颞叶癫痫患者会被归类为同组、同表型（phenotype）,然后通过证候水平分析癫痫对认知的影响，再尝试推论癫痫和认知的关系，最后应用到对个体患者身上。
基于精准医学，表型方法（phenotype approach）采用了一种不同的、更个性化的途径。具体而言，在表型范式里，就患有相同综合征、相同癫痫综合征的患者，研究者会根据他们的损伤模式（impairment pattern）将其划分为认知表型（cognitive phenotype）。接着，在表型水平上再研究癫痫对认知的影响，再将这些发现应用于表现出相同认知特征的个体患者。目前，研究团队根据对言语记忆和语言的测量来使用这种方式以此来识别颞叶癫痫中明确的认知表型。
Lorenzo Caciagli博士在他的分享中介绍了高级技术如何帮助认知fMRI数据进行网络级的分析，识别特定综合征的认知网络特征（cognitive network signatures）, 例如 TLE、FLE或JME，以及识别癫痫患者共享的认知网络特征和理解认知网络特征与临床特征之间的关系。Caciagli博士从认知障碍作为癫痫常见的合并症入手，侧重讲述任务功能性磁共振（task-fMRI）作为神经心理特征里神经相关性的一种方式，并通过统计参数图对大脑的区域活动进行分析。
癫痫患者脑部的活动也是通过这类传统的方式进行观察与检测。然而，Caciagli博士指处研究领域对于激活任务区域或连结性的认识仍较为局限。传统的激活分析不是真正意义上的的网络分析。换言之，为进一步全面了解癫痫，研究者应该更多地了解认知特征（cognitive signatures）、对应网络及基础级别的连结。基于此，Cacigli博士通过具体的研究展示了基于连接体（connectome）的途径如何有助于更深入地了解癫痫与认知之间的相互作用，以此希望可以发展为具备临床使用价值的连接组生物标志物（connectome biomarkers）。
Jack J. Lin博士描述了海马尖波波动如何协调海马-皮质交流以促进记忆巩固，并对比了生理波动与癫痫瞬态变化在NREM睡眠期间，海马-皮质信息传递中的作用，包括生理波动帮助海马皮层的信息交换以及癫痫瞬态对这个过程的干扰。他指出患有颞叶癫痫的患者有脊髓神经心理缺陷（cord neuropsychological deficit），因为颞叶癫痫患者在整个生命周期中会经验到语言记忆的减少。图4是一项横断面研究（年龄在X轴，语言学习在Y轴），可以看到红线表示颞叶癫痫患者的平均表现，蓝线表示对照组。在整个年龄范围中，与年龄匹配对照组相比，颞叶癫痫患者在语言记忆方面的表现往往更差。
图4 一项横断面研究
因此，研究者想知道，在颞叶癫痫患者大脑里，记忆巩固在机制层面的真实情况；例如是海马体病变还是海马体功能障碍影响了这些患者的记忆功能。由此，Lin博士展示了标准的记忆功能模型以描述海马-皮质间的互动过程。
另一方面，在记忆巩固中非常重要的一个组成部分是睡眠，睡眠对于反应性记忆和重现清醒体验至关重要，基于这两点，记忆得以在动物入睡时再次得到巩固。它们是需要在相干物质中出现的各种电势。对于这种类型的内存进行整合。在动物入睡时，大脑会发生各类型连贯的电势（electrical potentials）以让这种类型的记忆得到巩固。不同数值的冲击波值对应着不同的活动。Lin博士及团队展开了两项侧重于生理波动和癫痫瞬态的研究，并发现在特定波值区间，这两种波变看起来非常相似，因此在现实中可能癫痫瞬态会被误读为生理波动。最后，Lin博士就相关的推进研究做出了详尽的介绍。
本期报道
专题讲座 | CDC公共卫生研讨会
北京大学第一医院 武鹏霞 审稿：谢涵 季涛云
专题研讨会 | 解读癫痫中的各种焦虑
华西医院 杨丹璇 审稿：唐钰莎
专题研讨会 | 局灶性癫痫持续状态的谱系
华西医院 唐钰莎 审稿：唐钰莎
研究者研讨会 | 癫痫患者认知和情感识别的多学科方法
华西医院 杨丹璇 审稿：唐钰莎
感谢一脉阳光医学影像对本次会议报道大力支持。
